Plasebo Etkisi: Gerçekten Hayat Kurtarır mı?

Bir hapın içinde etkin madde bulunmayabilir. Ama o hapın insanda uyandırdığı beklenti, gerçek bir değişimin başlangıcı olabilir. Plasebo etkisi, tedavi beklentisinin ve tedavinin sunulduğu ortamın belirtiler üzerindeki etkisidir. Özellikle ağrı gibi deneyimlerde ölçülebilir sonuçlar doğurur. Bu etkiyi anlamak için zihni küçümsemeyi de ona sınırsız güç yüklemeyi de bırakmak gerekir. NCCIH’nin plasebo açıklaması, beklenti kadar sağlık çalışanıyla kurulan ilişkinin de önemini vurgular.

Plasebo konusunda beni asıl düşündüren soru şu: İnsan, kendisine verilen tedaviyi hangi anlamla karşılıyor? Bir reçeteyi eline aldığında yalnızca ilacın adını okumuyor. Umudunu, korkusunu, geçmiş deneyimlerini ve karşısındaki insana duyduğu güveni de o anın içine taşıyor. Bilim, bu görünmez görünen unsurların bazılarını artık deneylerle inceleyebiliyor.

Başlıktaki sorunun cevabını baştan verelim: Plasebonun tek başına hayat kurtaran bir tedavi olduğu kanıtlanmış değildir. Ağrının azalması, kanserin ortadan kalkmasıyla aynı şey değildir. Plasebonun tümörleri küçülttüğünü gösteren güvenilir kanıt yoktur. Buna karşılık belirti yükünün hafiflemesi, insanın gündelik yaşamı açısından çok değerlidir. Plasebonun gerçek gücü, bu ayrım doğru kurulduğunda anlaşılır. Kaptchuk ve Miller, 2015.

Plasebo nedir, plasebo etkisi nasıl ortaya çıkar?

Plasebo, araştırılan tedavinin özgül etkin bileşenini taşımayan bir karşılaştırma uygulamasıdır. Etkin maddesiz bir tablet, uygun bir kontrol enjeksiyonu veya gerçek işlemi taklit eden bir uygulama olabilir. Araştırmalarda yeni bir tedavinin kendisine özgü faydasını ayırt etmeye yardım eder. NCCIH.

Burada iki kavramı ayırmak şarttır. Plasebo yanıtı, plasebo alan grupta görülen toplam değişimdir. Bunun içinde hastalığın doğal seyri, belirtilerin dalgalanması, başka tedaviler ve kişinin değerlendirme biçimi de bulunabilir. Plasebo etkisi ise tedavinin anlamına, beklentiye ve bağlama bağlı değişimi ifade eder. Birinin boş hap aldıktan sonra rahatlaması, rahatlamanın tamamını o hapa yüklemek için yeterli değildir.

Örneğin insan çoğu zaman şikâyetinin en yoğun olduğu gün yardım arar. Sonraki günlerde belirti zaten hafifleyebilir. Araştırmacılar bu nedenle plaseboyu bazen tedavi verilmeyen bir grupla da karşılaştırır. Cochrane’in 202 çalışmadan sonuç verisi içeren incelemesi, plasebonun bütün hastalıklarda büyük bir klinik fayda sağladığını göstermedi; özellikle hastanın bildirdiği ağrı gibi sonuçlarda etkilerin bulunduğunu, ancak çalışmalar arasında ciddi farklılıklar olduğunu ortaya koydu. Cochrane incelemesi.

Beyinde neler değişiyor?

Ağrı, bedenden gelen sinyalin olduğu gibi okunması değildir. Beynin o sinyali işlemesi de ağrı deneyiminin parçasıdır. Tor Wager ve arkadaşlarının 2004’te yayımladığı beyin görüntüleme araştırması, plaseboyla azalan ağrıya bazı ağrıyla ilişkili bölgelerdeki etkinlik değişimlerinin eşlik ettiğini gösterdi. Beklenti döneminde de farklı beyin etkinlikleri gözlendi. Bu bulgu, rahatlamanın yalnızca söylenen bir sözden ibaret olmadığını gösteren önemli adımlardan biridir. Wager ve arkadaşları, Science, 2004.

Başka bir pencere Parkinson araştırmalarından açıldı. Raúl de la Fuente-Fernández ve arkadaşları, 2001’de PET görüntüleme kullanarak Parkinson hastalarında plaseboya yanıt olarak beynin striatum bölgesinde dopamin salınımına ilişkin kanıt buldu. Buradan çıkan sonuç, beklentinin biyolojik süreçlere eşlik edebildiğidir. Parkinson’un ortadan kalktığı veya kaybedilen sinir hücrelerinin geri geldiği sonucu çıkmaz. Science, 2001.

Bir belirtinin beklentiden etkilenmesi, o belirtinin uydurma olduğu anlamına gelmez. İnsanın acısını ciddiye almakla o acının nasıl değiştiğini araştırmak aynı anda mümkündür.

Birinci hikâye: Hastaya gerçeği söyleyen boş hap

Plasebo denince akla genellikle bir sır gelir: Hasta gerçek ilaç aldığını sanır, oysa aldığı şey etkin maddesizdir. Ted Kaptchuk ve ekibi bu varsayımı doğrudan sınadı. 2010’da yayımlanan araştırmada irritabl bağırsak sendromu olan 80 kişi, açıkça plasebo verilen grupla tedavi verilmeyen karşılaştırma grubuna ayrıldı. Plasebo alanlara hapların etkin madde içermediği söylendi; ayrıca plasebo yanıtının nasıl oluşabileceği olumlu bir çerçevede anlatıldı.

Üç haftanın sonunda açık etiketli plasebo grubunda genel iyileşme ve bazı belirti ölçümleri daha iyi çıktı. Hastalar kandırılmadan da bir fark oluşmuştu. Bununla birlikte çalışma küçük, kısa süreli ve tek merkezliydi; kişilerin hangi grupta olduklarını bilmesi de sonuçların yorumunda önemlidir. Bu deney, aldatmanın her durumda zorunlu olmadığını gösterir. Her hastalıkta boş hapın işe yarayacağını göstermez. Kaptchuk ve arkadaşları, PLOS ONE, 2010.

İkinci hikâye: Ameliyathanede sorulan zor soru

2002’de yayımlanan bir araştırma, diz kireçlenmesi için yapılan bazı artroskopik işlemleri sınadı. Bruce Moseley ve ekibi 180 hastayı üç gruba ayırdı: eklemin yıkanması, eklem içindeki bazı dokuların temizlenmesi ve plasebo ameliyatı. Plasebo grubunda cilde kesiler yapıldı, ancak araştırılan eklem içi işlem uygulanmadı.

İki yıllık takipte gerçek işlemler, ağrı ve işlev bakımından plasebo ameliyatından üstün çıkmadı. Sonuç çarpıcıydı: Ameliyattan sonra iyi hissetmek, yapılan her cerrahi adımın faydalı olduğunu kanıtlamıyordu. İyileşme beklentisi ve bakım bağlamı gibi etkenlerin yanında doğal seyri de hesaba katmak gerekiyordu. Bu çalışma, incelenen diz kireçlenmesi işlemleri hakkında konuşur; bütün ameliyatlar hakkında hüküm vermez. Moseley ve arkadaşları, NEJM, 2002.

Üçüncü hikâye: Daha rahat nefes aldığını hissetmek

2011’deki bir astım araştırması, plasebonun sınırını çok açık gösterdi. Çalışmayı tamamlayan 39 hastada etkin bronş genişletici ilaç, plasebo inhaler, sahte akupunktur ve müdahale yapılmayan durum karşılaştırıldı. Hastaların bildirdiği rahatlama, gerçek ilaçta yaklaşık yüzde 50, plasebo inhalerde yüzde 45, sahte akupunkturda yüzde 46 idi.

Akciğer ölçümü ise başka bir tablo gösterdi. Bir saniyede güçlü biçimde dışarı verilebilen hava hacmi olan FEV1, gerçek ilaçla yaklaşık yüzde 20 arttı. Diğer üç durumda artış yaklaşık yüzde 7 düzeyindeydi; plasebo, müdahalesiz durumdan anlamlı biçimde üstün değildi.

Rahatlama hissi ile organ işlevindeki düzelme birbirinin yerine kullanılamaz. Bu nedenle astımda iyi hissetmek, gerekli ilacı bırakmanın gerekçesi değildir. Araştırmanın dersi, belirtileri dinlerken nesnel ölçümleri de izlemektir. Wechsler ve arkadaşları, NEJM, 2011.

Plasebo etkisini belirleyen faktörler

Plasebo, herkese aynı biçimde uygulanan tek bir düğme değildir. Beklenti, öğrenme ve tedavi ortamı birlikte çalışır. Bu yüzden yalnızca “Ne kadar inanıyorsun?” diye sormak, tablonun büyük bölümünü dışarıda bırakır.

1. Beklenti ve kullanılan dil

Tedaviden ne beklendiği önemlidir. Ulrike Bingel ve arkadaşlarının sağlıklı gönüllülerde yaptığı 2011 tarihli deneyde, aynı remifentanil düzeyi altında olumlu ve olumsuz beklentiler ağrı deneyimini belirgin biçimde değiştirdi. Olumlu beklenti ağrı kesici faydayı artırdı; olumsuz beklenti çalışmada gözlenen ağrı kesici faydayı ortadan kaldırdı. Bu, laboratuvar koşullarındaki bir bulgudur; bütün ilaçların her etkisinin düşünceyle açılıp kapandığı anlamına gelmez. Bingel ve arkadaşları, 2011.

2. Geçmiş deneyimler ve öğrenilmiş çağrışımlar

Daha önce rahatlamayla birlikte yaşanan bir tat, görünüm veya tedavi ortamı, sonraki deneyimin beklentisini şekillendirebilir. Buna koşullanma denir. Montgomery ve Kirsch’ün ağrı deneyinde, koşullanma işlemiyle güçlenen plasebo yanıtının beklentiyle ilişkili olduğu görüldü. Bedenin ve zihnin tedavi geçmişi, yeni karşılaşmaya taşınır. Montgomery ve Kirsch, Pain, 1997.

3. Hekimle kurulan güven ve ilişkinin niteliği

2008’de irritabl bağırsak sendromu olan 262 kişiyle yapılan araştırmada üç durum karşılaştırıldı: bekleme listesi, sınırlı iletişimle plasebo akupunktur ve sıcak, ilgili, güven veren iletişimle aynı plasebo uygulaması. Üçüncü haftada yeterli rahatlama bildirenlerin oranı sırasıyla yüzde 28, yüzde 44 ve yüzde 62 idi. Dinlemek ve özen göstermek, tedavi deneyiminin ölçülebilir bir parçasıdır. Bu oranlar o araştırmanın sonuçlarıdır; her hastaya uygulanacak başarı yüzdeleri değildir. Kaptchuk ve arkadaşları, BMJ, 2008.

4. Tedavi ritüeli ve uygulamanın bağlamı

Bir tedavinin nasıl anlatıldığı, uygulanırken gösterilen ilgi ve kişinin bakım gördüğünü hissetmesi, uygulamaya yüklenen anlamı etkiler. Aynı 2008 araştırması, tedavi ritüeliyle destekleyici ilişkinin ayrı ayrı incelenebileceğini gösterdi. Buradan, daha gösterişli ya da daha girişimsel işlemlerin her zaman daha iyi olduğu sonucu çıkmaz. Asıl mesele, anlamlı bir bakım deneyimini gereksiz işlem üretmeden kurmaktır. BMJ araştırması.

5. Fiyat ve kalite algısı

2008’de 82 gönüllüyle yapılan küçük bir deneyde aynı plasebo hap, bir gruba 2,50 dolarlık, diğer gruba 10 sente indirilmiş bir ağrı kesici olarak tanıtıldı. Yüksek fiyat bilgisi verilen grupta ağrısı azalanların oranı daha yüksekti. Değişen şey hapın kimyası değil, ona yüklenen değerdi. Bu sonuç pahalı ilacın daha iyi, eşdeğer ilacın daha kötü olduğu anlamına gelmez. Fiyat bilgisi, beklentiyi etkileyebilen bir işarettir. Waber ve arkadaşları, JAMA, 2008.

6. İlacın görünümü ve renk çağrışımları

Bir tabletin rengi bile onun nasıl bir etki göstereceğine dair beklentiyi değiştirebilir. On iki çalışmayı inceleyen bir derlemede sıcak renkler daha çok uyarıcı, mavi ve yeşil ise sakinleştirici etkiyle ilişkilendirildi. Ancak renklerin gerçek tedavi sonuçları üzerindeki bulguları tutarlı değildi. Renk bir beklenti işaretidir; etkinlik garantisi değildir. de Craen ve arkadaşları, BMJ, 1996.

7. Başkalarının deneyimini görmek

İnsan yalnızca başına gelenlerden öğrenmez. Başkasında gördüğü rahatlama da kendi beklentisini etkileyebilir. Colloca ve Benedetti’nin 2009’daki deneyinde, başka bir kişinin belirli bir işaret eşliğinde ağrısının azaldığını gözlemek, gözlemcilerde plasebo ağrı azalması oluşturdu. Bu, hasta hikâyelerinin neden güçlü olduğunu anlamamıza yardım eder. Ancak tek bir kişinin deneyimi, bir tedavinin etkinliğini kanıtlamaz. Colloca ve Benedetti, Pain, 2009.

8. Ölçülen belirti, araştırma koşulları ve kişisel farklılıklar

Ağrı puanı, yürüme kapasitesi ve akciğer işlevi farklı sonuçlardır. Birinde görülen etki diğerine otomatik olarak aktarılmaz. Araştırmanın süresi, karşılaştırma grubu ve katılımcıya verilen bilgi de sonucu değiştirir. Bu nedenle “Plasebo insanların şu kadarında çalışır” biçiminde tek bir evrensel oran yoktur. Cochrane incelemesindeki geniş değişkenlik, bu noktayı açıkça gösterir. Cochrane.

Nosebo: Olumsuz beklentinin bedendeki karşılığı

Olumsuz beklentinin belirtileri artırmasına nosebo etkisi denir. “Kesin çok kötü olacaksın” gibi bir ifade, yaklaşan deneyimi tehdit olarak kurabilir. Fabrizio Benedetti ve arkadaşlarının 2006’daki kontrollü ağrı deneyinde, olumsuz sözel telkinle artan ağrıya stres yanıtıyla ilişkili hormonal değişimler eşlik etti. Bu bulgu, kaygı ile ağrı arasındaki ilişkinin biyolojik bir yönü olduğunu gösterir. Benedetti ve arkadaşları, Journal of Neuroscience, 2006.

Buradan çıkarılacak ders, yan etkileri saklamak değildir. Bilgiyi doğru, dengeli ve anlaşılır vermektir. “Bu belirti görülebilir; olursa ne yapacağımız belli” demek, belirsiz bir korku cümlesinden daha sorumlu bir iletişimdir. Bir şikâyeti de değerlendirmeden noseboya bağlamamak gerekir. Hastanın anlattığı belirti ciddiye alınır; nedeni araştırılır.

Plasebo hakkında üç büyük yanılgı

“Yeterince inanırsam her hastalığı yenerim.” Bu cümle bilimsel bir sonuç değildir. Üstelik iyileşemeyen insana haksız bir yük bindirir. Hastalığın sürmesi, kişinin iradesinin veya inancının zayıf olduğunu göstermez.

“Plaseboyla rahatladığına göre hastalığı gerçek değildi.” Bu da yanlıştır. Ağrının beklentiyle değişmesi, acı çeken insanın rol yaptığı anlamına gelmez. Beynin deneyimi değiştirmesi, deneyimin gerçekliğini ortadan kaldırmaz.

“Bir kişi iyileştiyse kullandığı yöntem kesin işe yarar.” Bir hikâye önemli bir gözlem olabilir; neden-sonuç kanıtı değildir. Önceki tedaviler, tanı, doğal seyir ve ölçümler bilinmeden sonuç çıkarılamaz. Bu yazıdaki araştırmaların değeri, tam da karşılaştırma yapmalarından gelir.

Bu bilgiyi hayata nasıl taşımalı?

Plasebo araştırmalarını gündelik yaşama taşırken benim çıkardığım ders, kendimizi zorla iyimser tutmak değil; tedavi sürecine bilinçli ve güvenli biçimde katılmaktır.

• Tedaviyi anlayın. Hekiminize beklenen faydayı, bu faydanın ne zaman değerlendirileceğini ve hangi belirtilerde başvurmanız gerektiğini sorun.
• Korkunuzu konuşun. Önceki kötü deneyimler ve yan etki kaygıları, görüşmenin dışında kalmasın.
• Gerçekçi bir dil kurun. Kendinize kesin iyileşme sözü vermek yerine, “Uygun tedaviyi sürdürüyor ve gidişatı takip ediyorum” deyin.
• Hissi ve ölçümü birlikte izleyin. İyi hissetmek değerlidir; gereken muayene, test ve kontroller de sürmelidir.
• Tedaviyi kendi başınıza değiştirmeyin. Açık etiketli plasebo araştırmaları, reçeteli ilaçları boş kapsüllerle değiştirmek için izin değildir.

Benim için plasebo araştırmalarının en insani tarafı şudur: Bir insanın yanında nasıl durduğumuz önemlidir. Onu dinlemek, anlayabileceği bir dil kurmak ve umudunu gerçeğe dayandırmak, bakımın içindedir. İnsanı yalnızca tahlil sonucuna indirmek de bütün hastalığı düşüncesine yüklemek de onu eksik görmektir.

Umut, bilgiyle yan yana geldiğinde sağlamlaşır. Zihnin etkisini ciddiye almak, bilimin gösterdiği sınırları da ciddiye almaktır.